Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, тонкого и толстого кишечника . Русаков В.И. МЦПК 1997

Доброкачественные новообразования желудка в практической работе врача встречаются не часто, а многие из НИХ представляют казуистическую редкость. По статистикам разных авторов (Е. Л. Березов, 1950; А. В. Мельников, 1954; X. Камилов, 1964; И. И. Кальченко и соавт., 1973; А. Ф. Черноусов и соавт., 1974; И. В. Азарова, 1975; Tarbiat, 1964; (irozinger, Reisert, 1965; Drews, Machonko, 1968 и др.) они составляют от 0,5 до 5% по отношению к числу всех опухолей желудка, то есть на каждые 200 операций на желудке хирург может обнаружить доброкачественную опухоль от одного до десяти раз. Правда, последняя цифра явно преувеличена и может быть приемлема лишь для специализированных онкологических учреждений, где сосредоточиваются больные этого профиля. О редкости доброкачественных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует и то, что до последнего времени многие авторы в своих публикациях объединяют их в одну группу (Тагbiat, 1964; Drews, Machonko, 1968; Коnieczny, Marszalek, 1968), иногда лишь выделяя неэпителиальные опухоли (X. Камилов, 1964; О. С. Шкроб и соавт., 1971; Э. И. Папис, 1974 и многие другие), а порою рассматривают их вместе со всеми доброкачественными доброкачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (Grozinger, Reisert, 1965).

Доброкачественные опухоли желудка делят на три неравномерные (по частоте выявления) группы: эпителиальные, неэпителиальные и воспалительные (неспецифические и специфические). Однако все эти разные по этиологии и гистогенезу опухоли объединяются рядом важных особенностей, имеющих исключительно большое практическое значение: 1) нехарактерное клиническое проявление, а в первые периоды развития часто бессимптомное течение; 2) трудности диагностики и дифференциации от злокачественных опухолей; 3) отсутствие единых принципов лечения. Понятно, что нерешенные вопросы тактики связаны с первыми двумя обстоятельствами, устранение которых может быть осуществлено только при накоплении значительного опыта, которого пока нет даже в крупных хирургических стационарах. Исключение могут составить лишь полипы желудка, которые встречаются значительно чаще, изучены довольно подробно и им посвящены, правда единичные, монографические работы.

Практическую важность хирургии доброкачественных опухолей желудка подчеркивают нередкие случаи обширных и комбинированных операций, предпринимаемых иногда по поводу добавочной поджелудочной железы, туберкулеза или воспалительной опухоли желудка, принятых за злокачественное новообразование. В литературе описаны случаи смерти больных после проксимальной резекции желудка по поводу предполагавшегося рака кардии, который при гистологическом исследовании оказался невриномой (В. А. Павлишин, 1963), а также удаление двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы по поводу опухоли, гистологическое исследование которой показало лейомиому (Bancu et autres, 1972), немало гастрэктомий и других сложных операций, конечно, не показанных при доброкачественных новообразованиях.

Описание доброкачественных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки надо начать с классификации, которая недостаточно четко представлена в литературе. Более того, имеется немало путаных и ошибочных определений. Так, например, добавочные поджелудочные железы (хористомы) некоторые авторы относят в раздел неэпителиальных опухолей, а хемодектомы одни относят в группу сосудистых, вторые — в группу нейрогенных опухолей, а третьи описывают эти новообразования как самостоятельные. Не претендуя на окончательное и исчерпывающее решение этого вопроса, предлагаем наиболее удобную для практической работы классификацию, которая делит доброкачественные опухоли на три группы и расшифровывает их основные виды (схема 1).

Схема   1.   Классификация   доброкачественных   опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, тонкого и толстого кишечника . Русаков В.И. МЦПК 1997 1

Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, тонкого и толстого кишечника . Русаков В.И. МЦПК 1997 1

К доброкачественным опухолям следует отнести и так называемые воспалительные хронически текущие процессы, которые не являются истинными опухолями, но дают патологические изменения и клиническую картину, свойственные опухолевому процессу (плотные бугристые образования, распад, язвы с толстыми подрытыми краями), и великолепно симулируют истинные, чаще всего злокачественные опухоли желудка.

Не случайно большой знаток вопросов онкологии А. В. Мельников (1954) одну из глав книги «Предопухолевые заболевания желудка» посвятил воспалительным опухолям. К эпителиальным опухолям желудка и двенадцатиперстной кишки относятся полипы, встречающиеся по сравнению с другими доброкачественными опухолями довольно часто, чрезвычайно редкие кисты и хористомы, или добавочные поджелудочные железы.

Содержание

  1. Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки
  2. Кисты желудка
  3. Хористомы (добавочные поджелудочные железы)
  4. Неэпителиальные опухоли. Лейомиома желудка
  5. Невринома желудка
  6. Фиброма желудка
  7. Липома желудка
  8. Сосудистые опухоли желудка
  9. Воспалительные опухоли желудка
  10. Камни желудка (безоары)

Приведенные сведения о доброкачественных опухолях желудка и двенадцатиперстной кишки показывают, что эта довольно большая группа болезней имеет очевидное практическое значение. Разнообразие опухолей, особенности их роста, развития и склонность многих к осложнениям, определяют нехарактерную, пеструю, с огромным диапазоном по течению и выраженности симптомов, клиническую картину. Важнейшее значение имеет склонность доброкачественных опухолей к серьезным осложнениям (массивные кровотечения, распад с разрушением опухоли и стенки желудка, изъязвления) и малигнизации. К этому надо добавить нередко чрезвычайные трудности дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей от злокачественных.

Диагностика доброкачественных опухолей трудна не только из-за вышеперечисленных обстоятельств, но и из-за малого опыта каждого хирурга в их лечении. О доброкачественных опухолях часто вовсе не думают. Это одна из существенных причин, объясняющих применение необоснованно радикальных и расширенных операций, которые делают по поводу доброкачественных опухолей, находящихся в стадии, исключающей признаки малигнизации. Нужно ли, например, делать резекцию желудка, тем более проксимальную или гастрэктомию, больному с диффузной липомой или небольшой добавочной поджелудочной железой?

Анализ литературных сведений и личных наблюдений показывает, что своевременное распознавание доброкачественных опухолей желудка вполне возможно, реально. Надо лишь использовать весь комплекс вдумчиво получаемой информации с выполнением всех элементов современного клинического исследования, не пренебрегая ничем: жалобы и анамнез, объективное исследование, лабораторное исследование с включением цитологических методик, рентгенологическое и эндоскопическое исследования и при необходимости — лапароскопию.

С. А. Рейнберг еще в 1952 году убежденно писал о решении проблемы дооперационной рентгенологической диагностики доброкачественных опухолей: рентгенологи «отлично распознают доброкачественные опухоли желудка». Конечно, рентгенологам принадлежит огромная заслуга в диагностике доброкачественных опухолей, но оценка их возможностей несколько преувеличена. Есть трудности, и непреодолимые, в дифференциации опухолей доброкачественных от злокачественных. Это признается всеми. Именно поэтому и надо основывать диагностику на комплексе различных методов исследования и об этом надо помнить, дабы не совершить ошибку противоположного характера и при наличии малигнизации опухоли или злокачественной, симулировавшей доброкачественную, и не выполнить энуклеацию новообразования там, где нужна радикальная операция.

Поэтому дифференциальная диагностика должна продолжаться и во время оперативного вмешательства, для чего необходимо тщательно осмотреть новообразование, пощупать его, определить отношение к тканям стенки желудка, при надобности сделать гастротомию, а при сохраняющемся (даже малейшем) сомнении — биопсию со срочным гистологическим исследованием препарата. Konieczny, Marszalek подчеркивают необходимость срочного гистологического исследования у всех больных с доброкачественными опухолями желудка для своевременного выявления злокачественного перерождения. Только при такой тактике можно считать выполненными все правила современного лечения доброкачественных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различные формы рака желудка

d4

Рак желудка

Диагноз рака желудка почти неизменно ассоциируется, по крайней мере у врачей, не располагающих большим клиническим опытом, с пожилым возрастом больного, землистым цветом лица, истощением и малыми надеждами на выздоровление.

Однако эти представления о непременно тяжелом состоянии больного и малых перспективах на выздоровление у больных раком желудка не отражают истинное положение дел и могут быть приемлемы только при запущенных состояниях.

Содержание

  1. Рак желудка
  2. Патологическая анатомия рака желудка
  3. Клиническая картина и диагностика рака желудка
  4. Лечение рака желудка
  5. Хирургическое лечение рака желудка
  6. Расширенные, комбинированные и паллиативные операции при раке желудка
  7. Послеоперационный период

Саркомы и другие злокачественные опухоли желудка

Экзогастральная саркома желудка

Для многих хирургов саркома, карциноиды, лимфогрануломатоз, остеобластокластома или меланома желудка — почти неведомый раздел хирургии. Это вполне объяснимо, так как все названные злокачественные опухоли встречаются очень редко.

Однако редкость болезни не должна отражаться отрицательно на судьбе больного, а недостаточность знаний не может служить оправданием встречающихся промахов в тактике при лечении редких форм злокачественных опухолей, которые, как правило, диагностируют как рак желудка. Лишь одна из перечисленных форм опухолей (меланома) имеет более злокачественное течение, а все прочие, особенно карциноиды, отличаются меньшей злокачественностью, и у них граница перехода состояния операбельного в неоперабельное существенно отличается от таковой при раке. Саркома и лимфогрануломатоз желудка, в отличие от рака, весьма чувствительны к лучевой и лекарственной терапии, а больные с карциноидной опухолью могут жить многие годы даже при наличии метастазов в отдаленные органы.

Поэтому при отсутствии гистологического исследования не следует спешить с выводом о прогнозе заболевания даже в тех случаях, когда, казалось бы, неоперабельность процесса не вызывает никакого сомнения. Надо постоянно иметь в виду возможность этих редких форм злокачественных опухолей желудка и считать незыблемым правилом выполнение биопсии и гистологического исследования во время операции у всех больных, у которых в момент лапаротомия складывается впечатление о неоперабельности процесса.

  1. Саркома желудка
  2. Лечение сарком желудка
  3. Карциноиды желудка
  4. Лимфогрануломатоз желудка
  5. Меланома желудка

Заболевания тонкой кишки

Если взять тонкую кишку per se, исключив из нее незначительную по длине двенадцатиперстную, имеющую не-сравнимо большее анатомическое и функциональное отношение к желудку, то это, пожалуй, единственный случай, когда можно оправдать ее положение — «золотую середину». По сравнению с другими органами пищеварения тонкая кишка поражается хирургическими болезнями значительно реже. Впрочем, и здесь «золотая середина» тоже не представляет исключения, так как поклонение этому идолу посредственности, хотя и считается не лучшим этическим проявлением, но всегда уменьшает число различных стрессорных воздействий.

Схема 1. Классификация заболеваний тонкой кишки

  1. Анатомо-физиологические особенности строения тонкого кишечника
  2. Дивертикулы тонкой кишки
  3. Флегмоны тонкого кишечника
  4. Болезнь Крона
  5. Язва тонкой кишки
  6. Свищи тонкой кишки
  7. Доброкачественные опухоли
  8. Рак тонкой кишки
  9. Саркома тонкого кишечника
  10. Карциноиды тонкой кишки
  11. Лимфогрануломатоз тонкой кишки
  12. Пневматоз и инородные тела тонкого кишечника
  13. Актиномикоз. Туберкулез. Сифилис. Аскаридоз тонкой кишки

Заболевания толстой кишки

В практической хирургии болезни толстой кишки занимают особое место, что объясняется рядом обстоятельств, из которых надо выделить важнейшее — большое число послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью швов анастомозов. Достаточно указать, что, по данным П. Н. Напалкова (1971), Н. И. Макова, Г. Ф. Селезнева (1967), В. И. Матвеевн (1965), В. А. Жмур, А. А. Блисеевой (1960), послеоперационная летальность при раке толстой кишки в некоторых учреждениях достигает 42,8% (А. У. Куров, Г. Д. Вилявин, 1973). В. И. Стручков и соавт. (1973) пишут, что послеоперационная летальность остается высокой и достигает 20-40% и больше. Большое число послеоперационных осложнений и высокая летальность, во-первых, связаны с анатомическими особенностями толстой кишки, обусловливающими затруднения при наложении анастомозов и таящими угрозу омертвения стенки органа при малейшем недоучете типа кровоснабжения или при избыточной мобилизации, а во-вторых, с особой опасностью инфекции, насыщающей просвет толстой кишки и неизменно включающейся в любой патологический процесс, если он сопровождается повреждением слизистой оболочки. Как и при других болезнях, в происхождении неудач немалую роль играют изменения защитных реакций заболевшего человека, стадия болезни и технические возможности оперирующего хирурга, Операции на толстой кишке, как и на пищеводе (где тоже есть неблагоприятные анатомические особенности и вирулентная инфекция), требуют особой деликатности, тщательного сопоставления краев рассеченных стенок органа при наложении анастомоза, аккуратного наложения и завязывания швов и самого скрупулезного выполнения других правил хирургической техники.

Частота локализаций рака толстой кишки

Классификация рака толстой кишки

Классификация клинических форм рака толстой кишки


Структура болезней толстой кишки примерно такая же, как и тонкой, но только здесь наступает существенное перераспределение частоты нозологических форм и преобладающее положение занимает рак, оставивший ничтожно малое место другим болезням, большинство из которых представляют исключительную редкость и существенного практического значения не имеют. Исходя из этого, основное внимание в этой главе уделено раку толстой кишки; о других заболеваниях представлены лишь короткие справки, в которых подчеркнуты наиболее важные для диагностики и лечения положения.

  1. Анатомо-физиологические особенности строения толстого кишечника
  2. Рак толстого кишечника
  3. Хирургическое лечение рака толстого кишечника
  4. Оперативные вмешательства при раке толстого кишечника
  5. Саркома, Доброкачественные и другие онкологические заболевания толстой кишки

Классификация геморроя

Выпадение прямой кишки

Рак прямой кишки

В системе желудочно-кишечного тракта есть два «конкурирующих» по числу и частоте хирургических заболеваний органа — желудок и прямая кишка. И если желудок прочно занимает первое место по раку и язвенной болезни, то прямая кишка существенно превосходит желудок по числу и разнообразию патологии. Кроме всех болезней, которые встречаются в желудке (от разрывов и инородных тел до злокачественных опухолей), прямая кишка имеет еще большую группу заболеваний: геморрой, выпадение, парапроктиты, свищи и трещины заднего прохода. Это объясняется тем, что прямая кишка выполняет важную функцию освобождения организма от шлаков и занимает невыгодное анатомическое положение — природа, поставив человека вертикально, не предусмотрела дополнительной защиты для этого органа. Проктология — важный и трудный раздел хирургии. Не вес хирурги в общих хирургических стационарах охотно занимаются проктологией; еще немало случаев несерьезного подхода к лечению этих больных. Некоторые считают возможным делать операции на прямой кишке без достаточной подготовки. Хирургия прямой кишки не столь эстетична по сравнению с хирургией пищевода или желудка и ни в какое сравнение в этом отношении не идет с хирургией сосудов и сердца. Об операциях на заднем проходе не напишешь в газете, не покажешь больных в киножурнале и не продемонстрируешь по телевидению, и это находит свое отражение в общественности, в отношении к успехам и оценке достижений в решении задач этой и аналогичных «недемонстрируемых» широкому обществу, проблем. Это порождает и некоторое пренебрежительное отношение молодых хирургов к «неэстетичным» болезням прямой кишки, о чем говорил С. П. Федоров.

  1. Анатомо-физиологические сведения строения прямой кишки
  2. Геморрой
  3. Выпадение прямой кишки
  4. Острый парапроктит
  5. Хронический парапроктит
  6. Рак прямой кишки
  7. Операции при раке прямой кишки