Парапроктит хронический . МЦПК . Русаков В.И. 1996

Если острый парапроктит не завершается выздоровлением, он переходит в хроническую стадию, проявляющуюся вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием свищей — Хронические парапроктиты бея свищей встречаются очень редко. Если взять имеющиеся в литературе крайние цифры результатов лечения острых парапроктитов, то у 4-75% больных, перенесших острый парапроктит, процесс приобретает хроническое течение. Если обратиться к средним цифрам, то, по сводным данным отечественных авторов, острый парапроктит приобретает хроническую форму у 27,8% больных (А. М. Аминев, 1973). Поэтому понятно, что больных с хроническими парапроктита-ми значительно больше. По данным А. Н. Рыжих и Л. У. Назарова (1968), они составляют 35% по отношению ко всем проктологическим больным. Как и острые парапроктиты, свищи в два раза чаще бывают у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

Локализация парапроктита

Парапроктит хронический . МЦПК . Русаков В.И. 1996

Парапроктит хронический . МЦПК . Русаков В.И. 1996

В. Р. Бакулев (1952) приводит шесть основных факторов, способствующих возникновению свищей после перенесенного острого парапроктита; к ним следует прибавить еще два, которые играют немалую роль: 1) слабая сопротивляемость к инфекции и слабая регенераторная способность около-прямокишечной клетчатки; 2) сокращения наружного сфинктера, препятствующие эвакуации содержимого через свищ; 3) нарушение покоя, необходимого для заживления ран, дефекацией; 4) постоянное дополнительное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с прямой кишкой; 5) проникновение в гнойную полость кала и газов; 6) эпителизация концов длительно существующих свищевых ходов; 7) поздняя обращаемость больных и запоздалые операции; 8) нарушение правил оказания помощи больным с острым парапроктитом.

Патологическая анатомия. Свищи бывают полными, когда один конец его открывается в просвет прямой кишки, а второй на коже около заднего прохода, и неполными, когда имеют лишь один выход: в кишку (внутренние) или наружу (наружные). И сборной статистике А. М. Аминева (8452 больных) у 83% больных были полные свищи, у 12,5 — неполные наружные, у 4,5% — неполные внутренние. Различают также положение свищей по отношению к наружному сфинктеру: кнаружи от сфинктера, кнутри от сфинктера, внутри сфинктера. На основании изучения своих 1542 больных и данных литературы (7847 больных) А — М. Аминев установил, что у 41,6% больных свищи располагаются кнутри от сфинктера; у 26 — идут через сфинктер и у 31% — кнаружи от него. Имеет также практическое значение деление свищей на прямые (простые), ветвистые (сложные) и циркулярные (рис. 102). Свищи могут быть небольшой протяженности (1-2-3 см) и очень длинными.

Наружные свищи открываются на коже около заднего прохода или на его слизистой оболочке. Свищ имеет одно пли несколько выходных отверстий. Локализацию свищей определяют, мысленно помещая на промежность циферблат часов при положении больного на спине. Свищи могут быть множественными и распространяться далеко от заднего прохода. Мы оперировали больного, у которого были множественные свищи, количество которых сосчитать было невозможно, а наружные отверстия их занимали промежность и более половины мошонки. Кожа мошонки была как решето и более половины ее пришлось убрать. Л. У. Назаров (1965) опубликовал два наблюдения, в одном из которых свищи открывались на ягодице и средней трети бедра, а во втором — на ягодице и на передней брюшной стенке около пупка. После тяжелых двусторонних парапроктитов могут формироваться множественные свищи, охватывающие кишку циркулярно.

В прямой кишке свищи открываются, как правило, в области крипт, откуда начинался острый воспалительный процесс.

По данным А. Н. Рыжих (1956), у 55,5% больных внутреннее отверстие свища открывалось в задних криптах, у 32,5 — в передних и у 12% — в боковых. Аналогичные данные приводит А. М. Аминев (1973). Несколько иные соотношения нашли И. 3. Козлов и соавт. (1975): задние крипты — 67%, передние — 30, боковые — 3%.

У некоторых больных свищи периодически закрываются, затем наступает обострение процесса, что иногда приводит к образованию новых свищей. При длительном существовании может наступить малигнизация свища. По данным Bretlau (1967), в литературе описано 75 случаев малигнизация свищей прямой кишки. Л. С. Богуславский, В. Н. Дроздова, М. В. Хаханова (1974) в научно-исследовательской лаборатории по проктологии на 6 403 больных со свищами прямой кишки рак обнаружили у 16 (0,25%); Bretlau пишет о 0,1%. Признаками злокачественного роста являются уплотнения вокруг свища, кровянистые и слизистые выделения и боли, не связанные с обострением парапроктита.

Решающее значение в диагностике имеет биопсия и гистологическое исследование.

Гистологическое исследование показывает в различной степени выраженный воспалительный процесс, разрастание грануляционной и зрелой соединительной ткани. У многих больных обнаруживаются гигантские клетки, что находит расшифровку в исследованиях В. И. Селиванова и Т. С. Ломовицкой (1967), выявивших определенную роль в патогенезе свищей инородных тел. Авторы в тканях вокруг свища обнаружили также множественные невриномы.

Клиническую картину хронических парапроктитов легко представить, если знать особенности патологоанатомических изменений при этом заболевании. Диапазон вариантов клинического течения хронических парапроктитов большой, но это заболевание имеет характерный симптомокомплекс. Ведущим признаком является наличие свища около заднего прохода, из которого выделяется гной, а иногда газы и кал. При неполных внутренних свищах в кале обнаруживаются примеси гноя.

Течение болезни хроническое. Периодами наступают обострения, когда появляются боли, припухлость, краснота, повышение температуры. Образовавшийся гнойник открывается самостоятельно или больного подвергают повторной операции. При неверном лечении у некоторых больных промежность и часть ягодиц оказываются покрытыми множеством рубцов (рис. 103). Обострению процесса способствуют все те факторы, которые предрасполагают к возникновению острого парапроктита. Частота и интенсивность обострений сугубо индивидуальны. Есть больные, которые живут со свищом многие годы, и, кроме небольшого выделения гноя, их ничего не беспокоит; у других обострения бывают частыми и бурными, надолго приковывают больного к постели.

Даже если обострения наступают редко, большая часть больных тяжело переживает наличие свищей, постоянное гнойное отделяемое, вынужденную неопрятность и необходимость выполнения ежедневного, а иногда и несколько раз в день, туалета со сменой повязок и обработкой свищевых отверстий.

Диагностика не представляет большого труда. После тщательного изучения жалоб и анамнеза (надо внимательно расспросить больного о развитии болезни, о времени обращения к врачу, о выполнявшемся лечении и его результатах, о ведении послеоперационного периода) осматривают задний проход и промежность, исследуют прямую кишку пальцем, делают ректороманоскопию. Не надо пренебрегать при исследовании прямой кишки простым ректальным зеркалом, напоминающим по своему устройству носовые зеркала. (Кстати, ректальные зеркала были известны римским врачам во времена Целься, о чем свидетельствуют помпейские находки, экспонируемые в национальном музее Неаполя).

В комплекс исследования входит и зондирование свищевого хода, но полное впечатление о длине и других особенностях свища можно получить только при прямых свищах. Зондирование целесообразно сочетать с пальцевым исследованием прямой кишки. Основное значение имеет фистулография. Она выявляет свищевой ход со всеми ответвлениями и местом впадения в прямую кишку. Рентгенограммы надо делать в нескольких проекциях. Помогает в диагностике введение в свищ 1%-ной метиленовой сини. В прямую кишку перед вливанием краски осторожно вводят марлевый тампон, на котором будет видна синька. Основываясь на этом, можно ориентировочно определить уровень внутреннего отверстия свища. Дополняет исследование ректороманоскопия.

Завершив исследование больного, врач должен выяснить: 1) длительность болезни, 2) особенности ранее предпринимавшегося лечения, 3) характер свища: а) полный, б) неполный (внутренний, наружный), в) простой, г) сложный, д) циркулярный, е) место впадения в прямую кишку.

Предоперационная подготовка такая же, как и у больных с геморроем. Кроме того, за 3-4 дня до операции необходимо ежедневно делать лечебные клизмы (настои лекарственных трав, слабые растворы антисептиков) и промывание свищей 2-3 раза в день 2%-ным раствором хлорамина.

По мнению почти всех авторов, лечение должно быть оперативным — удаление причины болезни. Консервативные методы лечения малоэффективны, и ведущие проктологи страны оценивают их отрицательно. Это и понятно, так как никакое консервативное лечение не может вызвать обратного развития далеко зашедших анатомических изменений при наличии сообщения свища с прямой кишкой и неизбежным систематическим дополнительным инфицированием.

Хирургическое лечение свищей прямой кишки имеет интересную историю. Пожалуй, самым любопытным фактом является выполненная в 1687 году лейб-хирургом Felix операция Людовику XIV, страдавшему свищом прямой кишки. Для этого Felix изготовил специальный зонд-нож, названный им королевским (bistouri royal). Хирург ввел этот инструмент в свищ, на всем протяжении рассек его (выполнил операцию, известную со времен Гиппократа), и король избавился от болезни. После этого «операция рассечения свища стала исторической», a Pott возвел ее в метод (Lanz, 1910), сохранивший практическое значение до наших дней. Об этом очень выразительно пишет П. И. Тихон (1916): после операции королю «тотчас же создалась мода, и операция приобрела огромную популярность и, кажется, были любители сильных ощущений, которые шли на операцию, не имея на самом деле свища, только с целью иметь право сказать, что и они подвергались операции королевским инструментом….». В последующие годы к рассечению свища стали добавлять треугольное иссечение краев раны (методы Salmon — Gabriel и множество модификаций), а затем нашли нужным полностью иссекать свищ и даже ушивать рану наглухо — метод в разные времена «открывавшийся» разными авторами. Об этом подробно пишет А. М. Аминев.

Основные принципы лечения вытекают из анатомо-физиологических и патологоанатомических сведений и заключаются в выполнении трех положений: 1) полное иссечение свища с обязательным удалением внутреннего отверстия, располагающегося чаще всего в области крипт; 2) обеспечение гладкого течения раненого процесса, для чего, прежде всего, необходимы борьба с инфекцией во время операции и профилактика ее в послеоперационном периоде; 3) повышение защитных реакций организма и снижение отрицательного воздействия предпринимаемого оперативного вмешательства.

Первое положение понятно. Надо обеспечить хороший доступ и под контролем глаза иссечь свищ со всеми его ответвлениями.

Для лучшей ориентировки в свищевые ходы вливают метиленовую синьку или другую пригодную для этих целей краску (например, бриллиантовую зелень). Если свищ имеет сообщение с кишкой, надо иссечь края свища из стенки кишки, чтобы обеспечить соприкосновение здоровых тканей.

Понятно, что если бы не было рядом прямой кишки, то такое иссечение свища обеспечивало бы 100%-ное выздоровление. Но есть рядом прямая кишка и неблагоприятные условия, связанные с этим, отсюда — необходимость борьбы с инфекцией во время операции и профилактика инфекции в послеоперационном периоде.

Борьбу с инфекцией во время операции начинают осуществлять в предоперационном периоде (очистительные клизмы, промывание кишки слабыми растворами антисептиков, промывание свищей 2%-ным раствором хлорамина, тщательная обработка промежности) и продолжают во время операции, систематически обрабатывая ткани 0,5%-ным раствором хлорамина, а руки — 2%-ным раствором. После удаления свища рану рыхло тампонируют салфеткой, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина, и оставляют ее в ране на 2-3 минуты. Антибиотики для этих целей применять нельзя, они малоэффективны и угнетают регенерацию.

Профилактика инфекции представляет большие трудности. Она должна предусматривать три момента: 1) непосредственное воздействие на микрофлору; 2) предупреждение попадания микробов в рану — быстрая беспрепятственная эвакуация содержимого кишки (микробов) наружу; 3) устранение факторов, способствующих развитию воспаления в ране и прежде всего в стенке прямой кишки на месте иссеченного внутреннего отверстия свища.

Непосредственное воздействие на микрофлору прямой кишки малоэффективно, а потому перегружать организм большими дозами антибиотиков, угнетающих защитные реакции, нецелесообразно. Значительно рациональнее непосредственное воздействие на микрофлору антисептиков, что можно осуществить постоянными или периодическими промываниями прямой кишки. Если планируется постоянное промывание, то вызывать парез сфинктера не надо. В противном случае промывная жидкость будет вытекать из зияющего ануса в постель.

Лучшим способом борьбы с инфекцией является создание условий для активной ее эвакуации наружу, то есть выполнение правил, о которых убедительно писал М. Я. Преображенский (1894). Инфекция поступает в прямую кишку с калом из сигмовидной и задерживается сфинктером. Значит, надо снять эту ненужную (вредную) для послеоперационного периода функцию сфинктера, но только не путем его полного или парциального рассечения. Надо щадить все, что дано природой. Человек еще не научился делать полноценные замыкающие аппараты для прямой кишки и мочеиспускательного канала. Рассечение сфинктера надо считать недопустимым, и мнение А. М. Аминева в этом отношении не подлежит никакому сомнению. Не будем приводить клинических примеров, подтверждающих нецелесообразность даже частичного пересечения сфинктера. Об этом много писал А. М. Аминев. Kugler (1966) оперировал 112 больных с частичным пересечением сфинктера, из которых у 25 было непроизвольное недержание кала и газов при физической нагрузке и покое, а у 3 — полное недержание кала и газов. Нужны были эти операции 28 больным, из которых трое стали глубокими инвалидами? Функцию сфинктера надо снимать лишь на необходимое время, вызывая его парез растяжением или выключением анестетиками пролонгированного действия, как это советуют А. А. Шнее (1948), А. А. Бляхер (1965), И. С. Жоров, А. А. Бляхер (1966). При решении вопроса о рассечении сфинктера надо отвлечься па мгновение от всех идей и проблем и ярко представить себя на месте больного. Это хорошо помогает при решении многих спорных вопросов.

Сфинктер можно вовсе не выключать, если в отделении есть возможность обеспечить постоянное промывание прямой кишки слабым антисептическим раствором в течение всего послеоперационного периода.

После операции в прямую кишку вводят связанные между собой толстую и топкую (от системы для переливания крови) трубки, верхние концы их устанавливают на 5-6 см выше раны кишки и фиксируют к коже промежности. На толстой трубке делают боковые отверстия, нижнее из которых должно быть над промежностным отделом прямой кишки на уровне крипт. Капельное, а периодически струйное промывание прямой кишки обеспечивает отличную эвакуацию содержимого и отделяемого прямой кишки.

Многие хирурги не учитывают значение шовного материала в генезе нагноительных процессов и послеоперационных осложнений. Кетгут вызывает бурную гнойную воспалительную реакцию тканей, даже при вмешательствах на неинфицированных тканях. Ушивание рапы кишки и промежности кетгутом закладывает одну из причин нагноение и рецидивов свищей. Чтобы избавиться от этого фактора, способствующего развитию воспалительного процесса и нагноения, надо заменить кетгут инертным шовным материалом, например, тонкой (0,01 см) монолитной капроновой нитью. Этот инертный материал имеет много преимуществ. Рану кишки надо ушивать с наружной стороны и не брать в шов слизистую оболочку. Промежностную рану ушивают послойно этим же шовным материалом (надо вязать три узла и коротко обрезать нить) наглухо или до синтетических трубочек с множественными боковыми отверстиями.

Малая способность околопрямокишечной жировой ткани к сопротивлению инфекции и ее низкие пластические способности (А. Н. Рыжих, 1951; В. Р. Брайцев, 1952; А. М. Аминев и др.) диктуют применение средств, повышающих регенераторные процессы. Мы широко применяем для этих целей метилурацил, характеристика которому дана выше. Можно применять и другие стимуляторы регенерации. Техника операции зависит от локализации, величины, характера сыпца, выраженности воспалительных изменений.

Проще всего операции по поводу подкожных свищей, располагающихся кнутри от сфинктера. Не представляют труда операции по поводу редких неполных наружных свищей. Чрезвычайные трудности хирург испытывает при операциях по поводу ветвистых свищей, окружающих прямую кишку. Об этих трудностях много и убедительно пишет А. М. Аминев. Нельзя идти на операцию по поводу свища прямой кишки, считая ее легкой операцией. Напротив, надо идти в операционную с убеждением, что предстоит большая, сложная и тонкая операция. Пренебрежение этим правилом повлечет за собой много ошибок и неудач.

Локализация свищей прямой кишки

Парапроктит хронический . МЦПК . Русаков В.И. 1996

Парапроктит хронический . МЦПК . Русаков В.И. 1996

Рассечение свища прямой кишки

Парапроктит хронический . МЦПК . Русаков В.И. 1996

Парапроктит хронический . МЦПК . Русаков В.И. 1996

При полных свищах, располагающихся кнутри от сфинктера, применяется «королевская» операция — рассечение свища (рис. 104). Широко применяется метод Габриеля, дополняющий рассечение свища истечением ткани над ним в виде треугольника. При отсутствии вокруг свища воспалительной реакции надо шире делать иссечение свища с глухим ушиванием раны. Очень деликатно следует обращаться со сфинктером, если свищ проходит через его ткань. Свищи, располагающиеся кнаружи от сфинктера, иссекают вплоть до начала его и экономно резецируют стенку кишки. Рану кишки ушивают наглухо без захватывания слизистой оболочки. На остальном протяжении в зависимости от ситуации рану ушивают наглухо или до дренажа. Дренирование рапы обязательно при сомнении в радикальности операции, при опасности нагноения и после продолжительных операций. Заслуживают внимания методы операции, разработанные А. М. Аминевым, Н. М. Блинничевым. Эти операции, как и многие другие, подробно изложены в руководстве по проктологии (А. М. Аминев, 1973). При тяжелых и множественных свищах может стать необходимым предварительное наложение двуствольного свища на сигмовидную кишку. Мы полностью разделяем мнение А. М. Аминева, Н. М. Блинничева и М. А. Сагуева (1975), которые категорически возражают против применения опиума. Авторы со второго дня после операции назначают утром и вечером по 30-50 мл вазелинового масла. Мы на другой день после операции назначаем по 1-3 г. касторового масла в желатиновых капсулах 3 раза в день.

Многое зависит от ведения послеоперационного периода. Больные нуждаются в постоянном уходе и наблюдении. Необходимо самое тщательное выполнение всех правил, о которых сказано выше.

Результаты. А. Н. Рыжих, М. Б, Баркан, прооперирован 195 больных, выздоровление получили у 82%, рецидив — у 18%. В 1965 году А. Н. Рыжих, Л. У. Назаров сообщают о 93,6-97,7% выздоровления. В. В. Ерышев (1972) сообщает о 97,2% выздоровления после операций по Габриелю, А. Н. Рыжих и А. М. Аминеву. В 1972 году Л. У. Назаров и соавт. подчеркивают трудности лечения сложных свищей (дают рецидивы у 15- 20% больных) и сообщают о 94% выздоровления по отношению ко всем оперированным больным. А. М. Аминев, Н. М. Блинничев, М. А. Сагусв (1975) после операции Габриеля получили выздоровление у 97,3%, после операции А. М. Аминева (свищи расположены кнаружи от сфинктера) — 87, а после операции Н. М. Блинничева — 92%. Ю. Б. Кириллов, А. И. Левушкина, Д. Т. Хубезов (1975), пользуясь методами Габриеля и Н. М. Блинничева, выздоровление получили у 95,1% больных. П. Г. Безлуцкий и Г. С. Безлуцкий (1975), хотя и получили выздоровление у 93,7% больных, но их предложение использовать для пластики раны мышцы сфинктера нельзя признать целесообразным.