Онкоурология МЦПК М.Ф.Поляничко .

Содержание:

Предисловие

Опухоли почек составляют 2—3% всех новообразований, занимая третье место среди опухолей мочевой системы.Число больных с почечно-клеточным раком варьирует, по данным мировой статистики, от 3,6 до 4,8 на 100 тыс. населения, в России — 5,3 на 100 тыс. населения, в Ростовской области с населением 4,5 млн. человек — 7,9.

В урологическом отделении РНИОИ с 1968 по 2000 г. получили лечение 1675 больных. Из них 1164 (70%) человека прооперированы. За последние годы произошло значительное увеличение количества заболевших и оперированных больных. Так, за 20 лет (1968-1987 гг.), из 573 больных были оперированы 358 (62%), а за последующие 13 лет (1988-2000 гг.) из 1102 пациентов перенесли операцию 806 (77%), при прогрессивном снижении хирургической летальности с 7,5% до 1,6% .

Выбор доступа определяется размером и локализацией опухоли, а также физическим состоянием пациента на момент операции: наличием деформаций, мешающих повернуть больного в боковое положение, предшествующими операциями на сердце (протезированием аортальных клапанов), а также метастатическим поражением костей. В этих ситуациях лапаротомный до ступ более предпочтителен.

Располагая опытом 1164 радикальных нефрэктомий, из которых 1058 выполнено из тора колапаротомного доступа (за исключением вышеперечисленных случаев), мы хотим подчеркнуть его значимость в современной хирургии рака почки и наряду со срединной лапаротомией предлагаем ряд иллюстраций на эту тему.

Во-первых, этот доступ позволяет хорошо обнажить всю почку и удалить ее одним блоком с паранефральной клетчаткой в пределах капсулы Герота, не удаляя XI ребра.

Во-вторых, торакальный компонент разреза в IX—X межреберье можно продолжить вверх в зависимости от технической необходимости, вскрывая широко плевральную полость. Дальнейшие этапы нефрэктомии заключаются в смещении медиально восходящего или нисходящего отделов толстого кишечника, выделении илигировании сосудистой ножки. Удаление лимфоуз лов необходимо осуществлять вдоль аорты или v. cava при их увеличении с последующим клемированием зоны почечных сосудов для планирования последующей лучевой терапии в случае нерадикальной лимфаденэктомии.

На рис. 1—3 представлены различные варианты доступа к почке (из книги Surgical Urology, 1956).

Онкоурология МЦПК М.Ф.Поляничко .  1

Онкоурология МЦПК М.Ф.Поляничко . 1

Онкоурология МЦПК М.Ф.Поляничко .  2

Онкоурология МЦПК М.Ф.Поляничко . 2

Онкоурология МЦПК М.Ф.Поляничко .  3

Онкоурология МЦПК М.Ф.Поляничко . 3

1.Варианты хир. доступов к почке
2. Этапы радикальной нефрэктомии справа
3. Брюшно-торакальный доступ, радикальная нефрэктомия при протезировании аортального клапана
4. Правосторонняя торако-френолапаротомия, радикальная нефрэктомия
5. Правосторонняя торако-френолапаротомия, радикальная нефрэктомия с краевой резекцией v. cava
6. Правосторонняя торако-лапаротомия в IX межреберье. Радикальная нефрэктомия с резекцией устья v. renalis и v.cava
7. Технические особенности нефректомии при флотирующих и организованных тромбах в v. cava и аномалии почечных сосудов
8. Левосторонняя торакофренолапаротомия. Лигирование почечной ножки in situ

В главе, посвященной радикальной нефрэктомии, мы конкретизировали наши задачи, не вдаваясь в полемику, какой доступ предпочтительнее. Мы полагаем, что это зависит от хирургического воспитания и отношения опытного уролога к той сумме данных, которая характеризует неопластический процесс в почке: его размеры, локализацию и, соответственно, стадию заболевания.

Тем не менее, вопросы о целесообразности того или иного хирургического подхода к почке для ее удаления постоянно находятся в центре внимания хирургической общественности. Собственный опыт и анализ литературных данных убедили нас в необходимости шире использовать комбинированный торакофренолапаротомный подход, не рассекая ребер, а используя межреберное пространство. Этот доступ особенно удобен при больших опухолях верхнего полюса почки, когда нужно спокойно отделить почку от смежных органов: печени, восходящего отдела толстого кишечника справа или от селезенки слева, соблюдая высокую абластичность. Продлив из межреберья разрез через диафрагму в плевральную полость, мы получаем достаточное для радикального вмешательства операционное поле. Отсутствие стеснительности в достижении радикализма — основное преимущество данного хирургического доступа. Представьте себе, что Вы пытаетесь удалить такую почку чрезбрюшинно. Это трудная задача, требующая дополни тельного разреза, что мы и делаем в случае необходимости.

Особого внимания заслуживает тромбэктомия при подпеченочном тромбозе v.cava inf. Неоценимая помощь сосудистых хирургов гарантирует безопасность и хороший конечный результат. Это имеет значение и при аномалии сосудов, когда нужно проявлять особенное внимание, дабы не ранить дополнительную артерию. Несомненный интерес представляет применение сальника для замещения обширных дефектов брюшины, удаляемых вместе с почкой.

Нужно понимать, что радикальная нефрэктомия — это вершина хирургического мастерства в руках специалистов, а не одноразовое вмешательство, случайно оказавшееся на пути хирурга, ранее никогда не оперировавшего подобных больных.

Опухоли почек, надпочечников и мочеточников

1. Атипичные хирургические ситуации при опухолях почки и забрюшинного пространства
2. Псевдоопухоли почек (паразитарные, ретенционные кисты, гематомы)
3. Опухоли надпочечников и мочеточников

Операции на мочевом пузыре, мочеточнике

1. Везикопластическая реконструкция мочевого пузыря после расширенных резекций
2. Сагиттальная и нежнесагиттальная гемицистэктомия с везикопластикой
3. Нижняя гемицистэктомия, резекция и удаление опухоли основания
4. Цистэктомия и варианты отведения мочи до и после удаления мочевого пузыря
5. Исторические этапы и современные реалии кишечной везикопластики
6. Восстановительные операции при хирургических и лучевых повреждениях мочеточников и мочевого пузыря

Знамением третьего тысячелетия можно назвать вторжение в хирургическую клинику эндоскопических и прецизионных технологий. Активные вмешательства в ранее недоступных зонах (головном мозге, средостении, сердце и других органах) — это реальные шаги к уменьшению человеческих страданий и приданию эстетического благополучия тяжелым оперативным вмешательствам.

В онкоурологии, одном из существенных звеньев онкологической науки, есть эндохирургические достижения в хирургии забрюшинного пространства (эндоскопическое удаление лимфоузлов при раке яичка, нефрэктомии). Имеются сообщения о радикальной простатэктомии, цистэктомии. На 15-м конгрессе Европейской ассоциации урологов было подчеркнуто значение эндохирургии и необходимость проводить дальнейшие исследования с целью расширения диапазона таких вмешательств. Однако остается группа заболеваний, таких, как инвазивный рак мочевого пузыря, опухоли почек и забрюшинного пространства, где пока невозможно широко использовать эндоскопические вмешательства. Кроме того, на протяжении столетий идет открытая дискуссия между двумя тенденциями: сохранением заболевшего органа или удалением его. Сейчас эта дискуссия достигла кульминации, и в первую очередь это относится к опухолям мочевого пузыря, почки и простаты. Предложенные нами оригинальные органосохраняющие операции при раке мочевого пузыря позволяют сохранить его и добиться в ряде случаев стойкого выздоровления. В связи с резким ростом злокачественных опухолей почек нами усовершенствована техника радикальной нефрэктомии с использованием комбинированных доступов. Опыт 1164 нефрэктомий показывает эффективность таких вмешательств с минимальным количеством осложнений.

Но подобные успехи возможны только при совершенствовании хирургической техники, поэтому отдельные главы «Этюдов…» посвящены этому вопросу. Интересны особенности право- и левосторонней нефрэктомии, взаимоотношения почки со смежными органами, методы перевязки сосудов in situ, конфликты с v. cava.

Несомненно, представляют интерес атипичные вмешательства, псевдоопухоли почек, которые нередки в реальной практике.

Что касается цистэктомии и вариантов отведения мочи, то мною собраны наиболее значимые и интересные способы уретероэнтероанастомозов, начиная с метода Мауо — Coffey. Эти способы показывают, как разнообразна мысль хирургов, стремящихся достичь наилучших результатов. Наблюдая годами больных, перенесших уретеросигмоанастомоз без существенных изменений со стороны общего состояния, я задумывался, не ставим ли мы эстетические удобства выше реальной жизни, особенно у пожилых пациентов, где время пребывания на операционном столе играет решающую роль и пришел к выводу, что отсутствие дренажей и необходимость катетизировать вновь созданный мочевой пузырь из кишки является несомненным эстетическим преимуществом, продлевающим и без того скорбную жизнь. Повреждения мочевых путей конечно трагедия, как для врача, так и для пациента. Есть много вариантов, как предупредить и устранить возникшие осложнения, и представленные здесь иллюстрации могут помочь хирургам вернуть утраченное здоровье. В заключение сказанного еще раз благодарю своих сотрудников за помощь при операциях и желаю всем здоровья и успехов в нашей многотрудной хирургической жизни.