В мировой науке есть много новых, перспективных научных направлений, открывающих широкие горизонты в лечении сложных патологических состояний.

Среди них после везикосигмоанастомоза, осуществленного Джоном Саймоном в 1851 г., создание «кишечного» пузыря стоит в первом ряду как выдающееся достижение реконструктивной хирургии.

Исторической вехой и точкой отсчета для кишечной везикопластики можно назвать экспериментальную операцию по созданию мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки, которую выполнили Tizzoni и Poggi в 1888 г.

Далее в клинической практике были предложены и реализованы различные варианты везикопластики, сохраняющие свое историческое значение до сегодняшнего дня.

Наиболее интересны два направления, реализованные на практике:

1. Противоестественное отведение мочи из изолированного сегмента кишки, желудка через аппендикс, илео -, коло-, гастростому:
а) образование прямокишечного пузыря с низведением сигмовидной кишки или ее части в анальный сфинктер,
б) образование мочевого пузыря из участка подвздошной кишки, анастомозированного с s-somanum.

2. Создание мочевого пузыря из сегмента тонкой (толстой) кишки, анастомозированного с частью простаты или с уретрой для естественного мочевыведения.

Мы считаем необходимым вспомнить наших предшественников, внесших неоценимый вклад в развитие различных вариантов интестинальной везикопластики:

Gersuny (1889) — создание прямокишечного пузыря с низведением сигмовидной кишки (при эктопии мочевого пузыря).
Shaput, Muller (1894) — уретероилеосигмоанастомоз.
Macluare (1895), Модлинский П. (1899), Botton (1954) — ректальный пузырь с колостомой.
Verhoogen (1908), Makkas (1910) — отведение мочи через аппендикс, илеум, после пересадки мочеточников в илеоцекальный сегмент.

Различные варианты формирования мочевого пузыря были предложены: Marion (1909), Heitz—Boyer + Hovelaque (1910), Cosset (1913), Мельников A.B. (1924), Микули Н.Ф. (1930), Seifert (1939), Bricker (1950) и др.

Часть этих операций предусматривали противоестественное отведение мочи.

Сохранение естественного мочевыведения — наиболее интересный раздел современной кишечной везикопластики, в котором четко определились два направления: тонко- и толстокишечная пластика.

В тонкокишечной везикопластике получили развитие два варианта расположения трансплантата: пластика вертикально и поперечно-расположенной петлей.

Один из пионеров тонкокишечной везикопластики (Couvelaire) в свое время писал, что эти больные после цистэктомии страдали ночным недержанием мочи, но в конечном итоге результат операции зависел от степени распространенности опухоли.

Тонкокишечная везикопластика, которая получила свое дальнейшее развитие в создании подвздошного мочевого пузыря с низким давлением (операция Коска, 1982), сейчас широко пропагандируется и выполняется американскими и европейскими хирургами. Однако толстокишечная везикопластика также имеет своих стойких сторонников. Это объясняется следующими причинами.

Во-первых, нет необходимости мобилизовывать столь значительный сегмент подвздошной кишки, как при операции Коска.
Во-вторых, толстокишечный пузырь меньше абсорбирует и лучше сокращается.

В-третьих, адаптационный период в новых условиях короче, чем у подвздошного трансплантата.

Продолжительность операции также имеет значение.

Пионером толстокишечной везикопластики можно назвать Lemoine (1912), который после тотальной цистэктомии произвел уретеропроктоанастомоз. В связи с развитием у пациента восходящего пиелонефрита он, отделив прямую кишку с мочеточниками, анастомозировал ее с уретрой, а на ее место поставил s-komanum. Однако на 13-й день промежностная рана разошлась и сигмовидная кишка отошла. Это осложнение часто встречалось при операциях с низведением сигмовидной кишки, и надо полагать, что оно послужило причиной утраты интереса к этой операции со стороны ряда хирургов.

Более интенсивное развитие получила толстокишечная везикопластика в вариантах уре- теро-сигмо-простато-уретроанастомоза (Bisgard, Kerr; Thompson; McLean; Heise; Bourque; Xo- менко В.Ф.; Фрумкин А.П.; Ситдыков Э.Н. и др.).
На сегодняшний день нужно признать, что усовершенствование закрытых кишечных резервуаров, которые необходимо периодически катетеризировать, все таки лучше, чем наружная стома (Коек, 1982; Light et al., 1986; Rowland et al., 1985).
Однако эти операции таят в себе много осложнений, связанных с реабсорбцией составных частей мочи. Кроме этого есть опасность остеомаляции, камнеобразования, частота которого достигает 26,5%. Общими факторами риска для этих операций являются наличие большого количества бактерий, которые продуцируют уреазу, увеличение экскреции фосфатов, сульфатов и магния. Инородные тела (нити, скрепки — частые осложнения этих операций, однако их можно устранить, используя эндоскопическую технику (Pow-Sang et al., 1998).
Camey-LeDuck; Hautman et al., Studer и др. считают, что создание мочевого пузыря из сегментов кишки с естественным мочеиспусканием, несомненно, значительный шаг вперед в деле сохранения психического комфорта пациентов.
На наш взгляд, и сегодня интересны разнообразные варианты операций, предложенные на заре кишечной везикопластики, также как и ряд современных операций, в том числе выполненных в урологической клинике РНИОИ.


Первые оперативные вмешательства по созданию кишечного пузыря (Macluare, 1885; Gersuny, 1889; Makkas, 1910; Heitz-Boyer-Hovelaque, 1910 и др.)

Везикопластика кишечная 1

Везикопластика кишечная 1

Везикопластика кишечная 2

Везикопластика кишечная 2

Везикопластика кишечная 3

Везикопластика кишечная 3

Везикопластика кишечная 4

Везикопластика кишечная 4

Везикопластические операции после цистэктомии и обширных резекций

В шестидесятые годы мы провели серию экспериментов на животных по замещению части мочевого пузыря сегментов тонкой кишки (Поляничко М.Ф., 1961, 1964), а затем этот опыт был перенесен в клинику (Поляничко М.Ф., 1986 г.).

В операциях при лучевых повреждениях, микроцисте и с паллиативной целью мы использовали сегменты и тонкого, и толстого кишечника. Предпочтение, которое мы на первых этапах отдали операциям типа Бриккера и Моклера, было обусловлено их наименьшей продолжительностью, особенно в случаях двусторонних нарушений уродинамики.

Везикопластика кишечная 5

Везикопластика кишечная 5

Операция Бриккера с цистэктомией занимала 5 — 6 часов. Кроме того, при такой конструкции мочевого пузыря стало возможным создать забрюшинный мочевой пузырь, располагая его под слепой кишкой (рис. 178). Такое расположение «кишечного» пузыря уменьшает риск утечки мочи. Одновременно с этим, пересаживая в сегмент кишки мочеточники с лоскутом брюшины, мы сохраняли ось мочеточника, что немаловажно для его дальнейшего функционирования.

После тотальной цистэктомии с образованием подвздошного мочевого пузыря, мы анастомозировали сформированный кишечный пузырь с уретрой, используя катетер Петцера, оставив илеостому, с которой пациент в дальнейшем работал много лет.

При толстокишечной пластике мы выводили дренажи через колостому и по мере необходимости их удаляли (рис. 181).

Везикопластика кишечная 6

Везикопластика кишечная 6

Классическим примером использования сегмента толстой кишки при аутопластической реконструкции мочевого пузыря является одно из наших наблюдений. Больному III. (45 лет) после длительного лечения уретрита физиотерапевтическими средствами 19.02.87 г. была выполнена эпицистостома в связи с острой задержкой мочи. Диагностирован рак сигмовидной кишки, врастающий в мочевой пузырь. 30.04.88 г. в урологическом отделении РНИОИ произведена тотально-субтотальная резекция (практически цистэктомия), так как остался только небольшой участок шейки мочевого пузырем. В процессе реконструкции вначале анастомозирован левый мочеточник с участком шейки на интубационном дренаже. Затем интубирован правый мочеточник. После этого края оставшейся брюшины сшиты с дистальной частью проктосигмо- идного отдела кишки, и, продолжая шов вверх, была создана задняя стенка мочевого пузыря, основанием которого явилась сигмовидная кишка. Передняя стенка была сформирована из прямых и пирамидальных мышц. В просвет «пузыря» введен катетер Фоли. Мочеточниковые дренажи выведены через переднюю брюшную стенку. Надлобковый дренаж — в сформированную эпицистостому (рис. 182).

Везикопластика кишечная 7

Везикопластика кишечная 7

Контрольная цистограмма, произведенная в 1989 г., показала нормальные контуры мочевого пузыря с рефлюксом в левый пересаженный мочеточник.

Таким образом, оказалось возможным восстановить мочевой пузырь, используя проктосигмоидный отдел кишки и остатки брюшины после цистэктомии и резекции сигмовидной кишки.

В настоящее время, в период большого увлечения кишечной везикопластикой, нужно стремиться к органосохраняющему лечению опухолей мочевого пузыря, резервируя цистэктомию с интестинальной везикопластикой для абсолютно показанных случаев. Успехи химиотерапии, появление новых комбинаций лечения позволяют надеяться на сохранение столь важного органа, которым являемся мочевой пузырь.


Резюме

Несомненно, что кишечная везикопластика, впитавшая в себя всю многотрудную историю этих операций, вышла на новый этап благодаря работам последних лет. Операция Коска признана одним из лучших вариантов интестинальной везикопластики, и сам он удостоен почетного диплома. Стремление создать «комфортную жизнь» — это не только требование пациентов, но и достижение реконструктивной хирургии при удалении мочевого пузыря, пораженного опухолью.

Органосохраняющее лечение идет параллельным курсом, и разработанные нами и другими хирургами восстановительные операции позволяют продлить жизнь на десятилетия при условии высокого профессионализма в конкретной ситуации.
Осложнения кишечной везикопластики, ближайшие и отдаленные, еще мало изучены. Имеется большая эйфория в оценке результатов, и нужно изучать все «за и против» в этой проблеме (оставлять ли мочевой пузырь, несмотря на опасность рецидивов при опухолях Т1—Т2а с умеренной степенью дифференциации).