Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И.

Клиническая картина рака молочной железы зависит от его стадии и формы. Рассмотрим клинику основных форм рака по стадиям развития, а затем дополним изложение описанием редких его проявлений.

Заболевание появляется без всяких предвестников на фоне полного здоровья или возникает на почве доброкачественной опухоли. Впрочем, эта дифференциация опухоли в первой стадии рака практически невозможна. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе небольшое (0,5—1,5 см) плотное образование, которое ничем ее не беспокоит. Для рака характерна плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность ее поверхности и нечеткость границ.

Границы как бы растворяются в ткани молочной железы. Очень подозрительна на рак наиболее частая локализация в верхне-наружном квадранте. Внешне железа ничем не отличается от здоровой. Исключением могут быть опухоли, локализующиеся в верхне-внутреннем квадранте у женщин с небольшими молочными железами. При такой локализации даже опухоли в диаметре 2 см могут вызвать некоторую деформацию железы.

Во второй стадии процесс становится более выразительным, так как опухоль может достигать в диаметре 4 см, что влечет за собой ряд симптомов, обусловленных поражением подкожной клетчатки, кожи и соска. Ко второй стадии относят также появление опухолей меньшей величины, но дающие единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы. Более четко определяется плотная консистенция, особенно хорошо выраженная на «гранях» опухоли.

К кожным симптомам относятся появление складок и втяжение кожи над опухолью, особенно выразительных при легком сближении кожных складок по направлению опухоли (рис. 113).

 Рак молочной железы

Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И.

Ф. И. Янишевский (1966) выделяет две степени втяжения кожи. К первой степени относят втяжение, выявляемое только при сближении пальцами кожных складок около опухоли. При второй степени втяжение кожи заметно сразу при первом взгляде на молочную железу. Эти симптомы объясняются вовлечением в процесс соединительнотканных связок, идущих от молочной железы к коже. Позднее появляется симптом «лимонной корочки» — кожа над опухолью не берется в складки, она отечна и усеяна глубокими порами. При вовлечении в процесс молочных ходов во второй стадии можно наблюдать втянутость соска (см. рис. 127).

 Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 2

Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 2

Приведенные особенности клиники второй стадии весьма характерны и не вызывают сомнения в природе заболевания.
По мере роста опухоли начинают проявляться особенности патологоанатомической формы рака. Рак медуллярной формы довольно быстро растет, что вызывает увеличение молочной железы, выпячивание кожи соответственно форме опухоли и значительное отвисание молочной железы книзу (рис. 114).

 Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И.

Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 3

Мозговидные формы рака склонны к изъязвлению с образо-ванием больших кратерообразных кровоточащих и зловонных язв; скиррозные формы вызывают другие изменения. Опухоль как бы вбирает в себя молочную железу («пожирает ее»), которая в связи с этим уменьшается в размерах и подтягивается к опухоли (рис. 115). При изъязвлении, наступающем позднее, чем при медуллярном раке, образуются неглубокие язвы с плоскими краями.

 Рак молочной железы 4

Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 4

В третьей стадии определяются пакеты лимфатических узлов в подмышечной впадине, иногда вызывающие нарушение оттока крови и лимфы из верхней конечности и прогрессирующий отек ее (рис. 116); появляются метастазы в под- и надключичных лимфатических узлах.

 Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 5

Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 5

С увеличением опухоли и изъязвлением ее ухудшается общее состояние больных, появляются боли в железе, нарушается сон, аппетит, а затем присоединяются и другие признаки нарастающей раковой интоксикации, сопровождающейся нарушением обменных процессов и исхуданием.

Очень выразительно общие страдания и местные проявления запущенного скиррозного рака правой молочной железы показаны на картине Рембрандта (1606—1669) «Женщина у печки». На полотне изображена натурщица художника, которая позировала Рембрандту много лет, и он был очевидцем возникновения и развития тяжелой болезни: поза и выражение лица отражают тяжелые муки и безнадежность; правая молочная железа деформирована, сморщена, сосок ее втянут и смещен кверху, а в подмышечной ямке — большой пакет лимфатических узлов, пораженных метастазами (рис. 117). Эти интересные сведения приводит известный ученый, хирург и уролог А. Я. Пытель (1976).

 Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 6

Рак молочной железы клиника . Автор хирург профессор Русаков В.И. 6

Появление метастазов в печени сопровождается болями в правом подреберье и увеличением печени, а метастазы в легкие вызывают кашель и кровохарканье. Очень часто метастазы выявляются только при рентгенологическом или изотопном исследовании больной.

Клиническое течение редких форм рака молочной железы отличается своеобразием местного, а иногда и общего проявления болезни, которую трудно, а то и вовсе невозможно уложить в рамки приведенных стадий. В этом трудности диагностики и причина многих ошибок при лечении атипичных раков молочной железы.

Приведем лишь наиболее выразительные редкие формы рака.

Угревидный рак (комедокарциномы) отличается тем, что опухоль локализуется в области ареолы, а из соска выделяются жироподобные массы. Характеризуется медленным ростом.

Панцирный рак характеризуется появлением мелких метастатических узлов, высыпающих как просо на поверхности кожи, и резким утолщением кожи и подкожной клетчатки, которые, разрушив молочную железу, распространяются широко по грудной клетке, сдавливая ее, как панцирем и таже вызывая нарушение дыхания.

Особого внимания заслуживают так называемые острые или маститоподобные формы рака (раковый мастит), отличающиеся чрезвычайно бурным течением и высокой злокачественностью. Заболевание начинается внезапно повышением температуры, сильными болями, быстрым и резким увеличением молочной железы, кожа которой становится резко красной, иногда с языкообразными пятнами, как при роже («рожистый рак»), а затем приобретает фиолетовый или мраморный оттенок. Отек и краснота распространяются на подлежащие ткани и на под-мышечные лимфатические узлы, которые резко увеличиваются, образуя большой несмещающийся конгломерат.

Вены молочной железы и передней грудной стенки резко расширены и напряжены. Быстро наступает распад опухоли с разрушением железы и массивным метастазированием в кожу, лимфатические узлы и в отдаленные органы. Л. М. Ратнер (1949) считает, что острый рак является осложнением уже имевшейся раковой опухоли и весьма оптимистично смотрит на дифференциальную диагностику с острым гнойным маститом. Однако эту точку зрения разделяют далеко не все авторы.

Надо помнить и о так называемом латентном раке молочной железы, который ничем себя не проявляет и не определяется при самой тщательной пальпации. Первым признаком его является обнаружение метастазов в регионарных лимфатических узлах или в отдаленных органах (печени, легких, костях). К счастью, такие скрытые формы рака встречаются очень редко.