Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997


В настоящее время ведущими хирургическими учреждениями нашей страны подтверждается мнение о том, что основным методом оперативного лечения является резекция желудка. Но и по этому поводу были и еще иногда ведутся большие споры. Каким способом делать резекцию желудка: с выключением или без выключения двенадцатиперстной кишки? Здесь много увлечений и крайне недостаточно обоснованных суждений. Непонятно рвение сторонников непременного соустья культи желудка с двенадцатиперстной кишкой.

Совсем недавно, в период особенно выраженного увлечения этой операцией, один из горячих поборников данного метода при больших рубцовых сращениях в правом подреберье с трудом выделил боковую стенку кишки и анастомозировал с ней культю желудка. В последующем оказалось, что анастомоз был наложен с замурованным в спайках печеночным углом поперечной ободочной кишки. Операция закончилась летальным исходом.

Целесообразно полистать страницы старой литературы. Известно, что первая резекция желудка, выполненная Пеаном, закончилась наложением анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Опыт резекции желудка хирурги начали накапливать, пользуясь именно этим способом, который называли типичным. Но затем, все чаще встречая большие, иногда непреодолимые трудности при наложении такого анастомоза и несостоятельность швов в послеоперационном периоде, хирурги обратились к другому варианту операции, обоснованному Экком. Резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки скоро стала основным способом (Forgue- 1913) и прочно занимает это положение многие десятилетия. Высокую оценку этот вариант операции получает и в наши дни (С. С. Юдин, А. А. Русанов, Б. С. Розанов, В. Е. Березов, Т. П. Макаренко и многие другие).

Основываясь на работах крупных хирургических клиник страны и собственном опыте, следует признать, что в настоящее время основным методом хирургического лечения гастродуоденальных язв является резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки (метод Экка—Бильрота). При локализации язвы в желудке и благоприятных анатомических отношениях вполне допустима операция по Пеану—Бильроту. Локализацию язвы в двенадцатиперстной кишке можно рассматривать противопоказанием к резекции желудка по Пеану—Бильроту, так как это вмешательство не устраняет одного из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни — быстрого и беспорядочного поступления в дуоденум желудочного содержимого.

Хирургу необходимо решить еще один важный вопрос: какую часть желудка следует убирать?

Существующий закон об удалении 2/3 желудка потерял силу, да он и не имел вполне убедительных обоснований. Даже современные методы диагностики не могут дать точного ответа об истинном характере секреции каждого отдела желудка и о ее изменении после операции. Различные влияния на секреторную и на моторную функции желудка слишком велики, и учесть их все невозможно. В последние годы отмечается склонность хирургов к экономном резекциям желудка. Надо признать вполне справедливыми предложения А. А. Шалимова, Maki сохранять при соответствующих показаниях привратник (при локализации язвы в желудке) .

С 1964 года в нашей клинике объем резекции желудка опре-деляется локализацией язвы, состоянием прилежащих к ней стенок желудка и секреторной функцией желудка. Подавляющему большинству больных мы удаляем около половины желудка, а в последнее время считаем возможным ограничиться удалением одной трети (с учетом локализации и кислотности желудочного сока).

В комплекс предоперационной подготовки должны быть включены: беседа о предстоящей операции (психотерапия), назначение лечебной гимнастики, переливаний 5%-ного раствора глюкозы, кровезаменителей или крови в зависимости от состояния больного и выявленных изменений со стороны жизненно важных органов. В нашей клинике много лет считается правилом назначение (наряду с другими лекарственными средствами) метилурацила по 0,25—0,5 три раза в день после еды. Кроме положительного влияния препарата на процессы регенерации, на функцию печени и т. д., установлено, что применение метилурацила повышает в крови и в других тканях уровень нуклеиновых кислот, которые, как известно, играют большую роль в осуществлении реакций защиты, в процессах регенерации и осуществлении трофики тканей.

С. М. Липовский (1972) показывает, что от уровня содержания нуклеиновых кислот зависит трофика тканей, в том числе и слизистой желудка.

Техника операции по методу Экка—Бильрота описана во многих учебниках и руководствах. Наиболее широкое распространение получила эта операция в модификации Гофмейстера- Финстерера с различными усовершенствованиями, дополнениями и изменениями. Исчерпывающее описание этой операции с. особенностями, внесенными в институте им. Склифосовского, дал в своих книгах с атласами рисунков А. А. Русанов (1956, 1961). По этим книгам можно осваивать технику резекции желудка. Приведем технику операции с отражением некоторых деталей, принятых в нашей клинике, и обсуждениями некоторых, наиболее важных вопросов.

Резекцию желудка теперь во всех учреждениях выполняют под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Это значительно облегчает и ускоряет вмешательство. Перед началом операции анестезиолог вводит в желудок толстый зонд, откачивает содержимое. Больного укладывают на спину с валиком на уровне I—II поясничных позвонков. Операцию следует выполнять с двумя-тремя помощниками. Если помощников два, удобнее расположить их обоих против хирурга.

Операционное поле целесообразно оставлять узкой полосой (7—10 см), длина которой должна превосходить длину предполагаемого разреза. Кожу и подкожную клетчатку рассекают одним-двумя движениями. При этом кончиком скальпеля надо ощущать плотную белую линию. Первый помощник, стоящий, ближе к голове больного, двумя острыми крючками поднимает брлошную стенку за края раны, а хирург рассекает белую линию на всем протяжении раны. Разрез белой линии должен быть меньше разреза подкожной жировой клетчатки и кожи.

В среднем отделе раны рассекают натянутую париетальную брюшину и продолжают разрез ножницами кверху и книзу. Далее отгораживают брюшную полость плотными полотняными пеленками. Вскрытие брюшной полости не должно быть торопливым, но оно, как правило, занимает всего несколько секунд, конечно, если нет спаек и сращений внутренних органов. Такое быстрое вскрытие брюшной полости, по мнению С. С. Юдина, высказанному как-то во время своих операций в Новосибирске, останавливает кровотечение из раны. Не доказывая верности сделанного С. С. Юдиным замечания, следует признать, что в нем есть доля истины. Разрез брюшной стенки должен быть достаточным для выполнения ревизии органов брюшной полости и нестесненных манипуляций на любом отделе желудка и двенадцатиперстной кишки.

До введения в рану расширител и до ревизии осторожно выводится в рану поперечная ободочная кишка и вводится в корень ее брыжейки 100—120 мл гемоновокаина (смеси равных количеств 0,5%-ного раствора новокаина и крови больного или, донора). Около 40—50 мл гемоновокаина инфильтрируем под брюшину на месте перехода пищевода в желудок (у кардии) для обеспечения блокады блуждающих нервов.

Затем вводят ранорасширитель и выполняют ревизию. У большинства больных удается обнаружить изменение серозной оболочки над язвой, рубцы, спайки, деформацию стенки. Много спаек бывает при локализации язвы в дуоденум. Своеобразные изменения обнаруживаются при пенетрации язвы в другие органы, при «песочных часах» и желудке в виде кисета. Следует оценить все особенности найденных изменений и индивидуальные особенности органов (длина малого сальника, положение печеночно-дуоденальной связки и пр.). Большого внимания требуют выраженные деформации органов и их, перемещения, сопровождающие иногда язвенную болезнь.

В 1964 году мною был оперирован больной. П., у Которого спаечный процесс почти полностью обтурировал брюшную полость в верхнем, этаже, а плотными рубцами дистальный отдел желудка был сложен вдвое и подтянут к вертикальной части дуоденум, перекрывая ее горизонтальную часть. У другого больного к нижней поверхности печени был подтянут привратник, сальник и печеночный угол поперечной ободочной кишки.

Только после освобождения этих органов. удалось подойти к двенадцатиперстной кишке, на передней поверхности которой в 1 см от холедоха располагалась большая язва.Бывают иногда случаи, когда деформации и перемещения органов, как следствие язвенной болезни, являются единственной причиной, обусловливающей клинику заболевания.

Около года назад мне пришлось оперировать больную, у которой при наличии выразительной клиники язвенной болезни с периодами обострения, были постоянные сильные боли в эпигастрии и в правой подреберной области, сопровождающиеся в момент усиления вздутием живота, громким урчанием, отрыжкой, а затем многократной рвотой. Боли иррадиировали в правое надплечье и в лопатку. Рвота иногда была с примесью желчи. Больная страдала более 10, лет.

Рентгеновское обследование показало большую деформацию дуоденум, резкое уменьшение угла желудка и какую-то непонятную малую подвижность его. Рентгенолог определенного заключения не дал. Полученные данные позволили сделать вывод о наличии язвы в двенадцатиперстной кишке, пенетрирующей в печень. Оснований к операции было достаточно. С большим трудом я проник в брюшную полость из-за сращений брюшины в эпигастральной области с подтянутым сюда большим сальником. Ревизия показала, что желудок повернут по своей оси вправо и подпаян малой кривизной и почти всей передней стенкой к нижней поверхности печени вплоть до края ее.

После введения в спайки раствора новокаина они рассечены, частично разъединены тупо. Во время освобождения желудка было замечено соединение его спайками с горизонтальной частью дуоденум, которая, в свою очередь, была спаяна с желчным пузырем и печеночным углом подтянутой поперечной ободочной кишки. После разъединения спаек органы заняли свое нормальное положение. Тщательная ревизия (включая гастротомию) язвы не обнаружила. Лишь на передней поверхности пилорического отдела желудка был подозрительный участок, к которому плотно приращена вовлеченная в процесс небольшая прядь сальника (разыгравшаяся когда-то драма разрешилась силами природы). Послеоперационный период протекал гладко. Наступило, выздоровление.

Конечно, приведенное наблюдение является исключением. Отсутствие предполагаемой язвы бывает не частым сюрпризом на операционном столе.Ошибки иногда бывают в определении локализации язвы. Припоминается случай, когда ассистент не обнаружил язвы ни в пилорическом отделе, ни в двенадцатиперстной кишке. Действительно, никаких признаков язвенного процесса не было. Старшим хирургом ревизия была повторена. Язва располагалась в кардиальном отделе в 3 см от пищевода. Здесь хйрург внимательно не ревизовал желудок, так как рентгенологические и клинические данные указывали на наличие язвы в пилорической области.

Большие трудности иногда представляет выявление язв двенадцатиперстной кишки, располагающихся на задней или внутренней стенке и пенетрирующих в поджелудочную железу. Изложить все варианты локализации язвы и все особенности операционных находок невозможно. Хирург, идущий на резекцию желудка, должен быть готов к любым неожиданностям и возможным изменениям плана операции. Начинающим хирургам надо иметь опытного ассистента и оперировать только в том случае, когда в отделении есть старший хирург, который при надобности даст нужный совет или окажет помощь. При таких условиях резекцию желудка могут делать и молодые, но хорошо подготовленные хирурги.

Подтвердив ревизией целесообразность резекции, приступают к мобилизации желудка вначале по большой, а затем по малой кривизнам. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану. Первый помощник удерживает желудок и подтягивает его кверху, а второй фиксирует поперечную ободочную кишку. Лучше начинать мобилизацию с большой кривизны у синуса желудка. Дистальнее желудочно-сальниковой артерии рассекают в бессосудистом месте желудочно-ободочную связку, в образовавшееся отверстие вводят кривой кровоостанавливающий зажим и прокалывают им связку в 4—5 см от первого отверстия (ширина захватываемых для перевязки тканей зависит от особенностей кровоснабжения и Выраженности жировой ткани), расширяют отверстие раскрытыми концами зажима и по нему вводят согнутый указательный палец левой руки, на котором взятый участок связки собирают в скидку, захватывают двумя зажимами и пересекают.

Бессосудистые участки связки рассекают ножницами. Большую кривизну мобилизуют вначале вверх и влево до необходимого уровня (если подлежат удалению 2/3 желудка, то мобилизацию большой кривизны проводят до последней желудочной ветви левых желудочно-сальниковых сосудов) и здесь пересекают и перевязывают стволы желудочно-сальниковой артерии и вены.

Затем мобилизуют большую кривизну по направлению к двенадцатиперстной кишке, последовательно пережимая, пересекая и перевязывая сальниковые ветви правых желудочно-сальниковых сосудов. На уровне привратника пересекают основные стволы этих сосудов, а затем после рассечения переднего и заднего листков желудочно-ободочной связки пересекают и перевязывают восходящие ветви желудочно-сальниковых артерий и вены и ветви желудочно-двенадцатиперстных сосудов.

Сосуды можно перевязывать тотчас же после их пересечения или двумя-тремя приемами. Для перевязки сосудов с 1963—1964 годов мы пользуемся тонкой крученой капроновой нить (0,03—0,05 см) и непременно завязываем три узла, а при интерпозиции тканей — четыре. В клинике не было ни одного случая внутрибрюшного кровотечения после операций.

При длинном и нежирном малом сальнике мобилизацию малой кривизны можно начать с рассечения ножницами обеих пластинок сальника в бессосудистом месте от печеночно-дуоденальной связки до уровня предполагаемой резекции. Если малый сальник толстый, плотный, деформирован рубцами или вовлечен в воспалительный процесс при пенетрирующих язвах малой кривизны, то мобилизацию желудка по малой кривизне надо проводить после пересечения желудка и обработки двенадцатиперстной кишки. В таких случаях сальник разделяют на отдельные пряди и последовательно пережимают их, пересекают и перевязывают до нужного уровня. Обширные воспалительные и рубцовые изменения сальника иногда требую? его полного удаления с пересечением основного, ствола левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке.

При отсутствии изменений в малом сальнике вначале перевязывают левую желудочную артерию на уровне пересечения желудка. Указательный палец надо подвести под заднюю пластинку сальника у края желудка, скальпелем надсечь передний листок на границе с малой кривизной, затем провести сверху вниз, ориентируясь на палец, кровоостанавливающий зажим Я развести бранши так, чтобы можно было наложить на отделенный от желудка участок малого сальника с сосудами два зажима и пересечь его.

Центральный конец артерии лучше перевязать двумя лигатурами и тотчас после пересечения. Судя по литературным данным, соскальзывание лигатуры приводит сильному, трудно останавливаемому кровотечению (культя артерии уходит глубоко в толщу желудочно-поджелудочной связки) . У нас в клинике соскальзывания лигатуры с левой желудочной артерии не было ни разу.

Это обеспечено скрупулезным выполнением правил операции. В момент отделения сальника от малой кривизны надо помнить о некотором выпячивании (округлости) стенки желудка в месте прикрепления сальника и пользоваться кривым зажимом, помещая его при продвижении так, чтобы кончик инструмента не перфорировал выступающую стейку желудка. Такие случаи у начинающих хирургов и при торопливом (суетливом) оперировании бывают.

После перевязки левой желудочной артерии на малой кривизне на небольшом протяжении обнажается мышечная оболочка, желудок становится подвижнее, что облегчает последующую работу. При коротких малом сальнике, абдоминальном отделе
пищевода и желудочно-диафрашалышй связке мобилизация малого сальника мало, влияет на подвижность желудка. У таких больных всю операцию приходится выполнять в брюшной полости, особенно в тех случаях, когда язва локализуется в субкардиалыном отделе желудка.

Затем перевязывают правую желудочную артерию чуть дистальнее привратника, пользуясь теми же приемами, что и при перевязке левой желудочной артерии. Эта часть операции выполняется легко, если в области двенадцатиперстной кишки и привратника нет выраженного спаечного процесса, рубцов и деформации органов. Перевязка правых сосудов представляет чрезвычайные трудности, если в рубцовый процесс вовлечена печеночно-дуоденальная связка при низких дуоденальных язвах.

В таких случаях надо пересекать ткани после их инфильтрации раствором новокаина и тщательной послойной сепаровки буквально по миллиметрам и иметь ясное представление о локализации элементов печеночно-дуоденальной связки. Не следует добиваться мобилизации двенадцатиперстной кишки ниже язвы. В течение всей операции при трудных ситуациях надо исходить

Из того, чтобы не нанести больному повреждение, которое может оказаться тяжелее заболевания, по поводу которого предпринимается операция. Хорошим ориентиром является печеночно-дуоденальная связка и головка поджелудочной железы.
Большие трудности представляет мобилизация привратника и двенадцатиперсшой кишки при вовлечении в процесс головки поджелудочной железы (пенетриругощие язвы).

В таких случаях, как и при отсутствии больших изменений в окружающих тканях, отношение к поджелудочной железе должно быть самое деликатное. Не надо идти на избыточную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, сулящую сомнительный успех, но, как правило, дающую сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Следует пережать пилорический отдел желудка, пересечь дуоденум чуть выше уровня, где удалась мобилизация, и продолжать далее операцию на открытой культе двенадцатиперстной кишки, периодически отсасывая содержимое.

Предложено много самых различных способов обработки культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, и, конечно, самый лучший способ тот, который проще. Не следует стремиться у каждого больного мобилизовать дуоденум так, чтобы погрузить культю кисетным швом. Это вовсе не обязательно, Однако целесообразно обработать культю двенадцатиперстной кишки так, чтобы язва была вне просвета кишки. Для этого надсекают слизистую и мышечную оболочки кишки со стороны просвета (рис. 119) и,на небольшом протяжении (0,4—0,5 см) мобилизуют их (рис. 120).

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  1

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 1

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  3

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 3

Этого бывает достаточно, чтобы затем ушить узловыми швами культю, начиная от верхнего ее края и с некоторым избытком захватывая наружную стенку, что обеспечивает сразу же частичное закрытие дна язвы серозной оболочкой (язву необходимо выскоблить острой ложечкой). Второй ряд узловых швов накладывают с захватыванием еще большей складки наружной стенки кишки, а у медиального края кишки прошивая края язвы и прилежащие измененные ткани поджелудочной железы.

Ко второму ряду швов подвязывают прилежащую прядь сальника или элементы желудочно-ободочной связки. В нашей клинике не было случая, когда бы не удалось хорошо ушить культю без применения сложных приемов типа «улиток», «конуса» и им подобных методик, при которых свернутая в трубку стенка слизистой заворачивается и несколько раз прошивается лигатурой, создавая очевидные условия для нагноительного процесса. Bigg, Silver (1964) при невозможности ни иссечь язву, ни ушить культю, ни пересадить холедох из-за рубцов и инфильтрации закрыли культю двенадцатиперстной кишки сальником, для декомпрессии в двенадцатиперстную кишку ввели катетер, наложили холецистостому и получили гладкое течение послеоперационного периода.

Если язва располагается на уровне впадения в двенадцатиперстную кишку холедоха или при наличии других условий, исключающих возможность удаления язвы, приходится идти на операцию выключения, которая некоторыми авторами оценивается весьма высоко (Ф. М. Голуб, А. Т. Тулаев, 1970; Kaulbach, 1972).

Если возникает сомнение в надежности и верности ушивания культи, надо подвести сюда большую прядь сальника, полоску перчаточной резины и тонкую синтетическую трубочку. Не надо применять марлевые тампоны, они грубо сдавливают ткани, вызывают ишемию, резкую воспалительную реакцию тканей, препятствуют вытеканию экссудата наружу и этим способствуют возникновению несостоятельности швов культи и образованию свищей. Вредность применения марлевых тампонов доказана большим клиническим опытом многих учреждений.

Марлевые тампоны могут применяться при ограниченных показаниях и, прежде всего, тогда, когда необходимо отграничить (а не дренировать) гнойнонекротический очаг от других отделов брюшной полости или остановить кровотечение типа паренхиматозного. Gingrich и соавт, (1963), Ansten, Ване (1964), Lotkowski, Rawa (1968,) Welch (1970) при неуверенности в полноценности обработки культи советуют на 10—12 дней на двенадцатдатеретную кишку накладывать боковую иди концевую стому тонкой резиновой трубкой.

При отсутствии грубых сращений и деформаций после завершения мобилизации желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки на последнюю тотчас ниже привратника и на желудок в 2—-3 см от привратника накладывают два зажима Кохера и над нижним зажимом пересекают кишку. Перед пересечением кишки ее отгораживают марлевыми салфетками. Культи смазывают йодом или 2%-ным раствором хлорамина. Желудок отводят влево, предварительно плотно завязав культю марлевой салфеткой, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина и отжатой.

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  4

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 4

Тотчас под зажимом Кохера культю кишки прошивают обвивным швом (рис. 121). Для этого лучше пользоваться не кетгутом, а монолитной капроновой нитью диаметром 0,015—0,02 см. Открыв бранши зажима Кохера и удалив его, края кишки сбаривают первыми пальцами при одновременном подтягивании нитей кверху, а затем завязывают тремя узлами. Нередко при этом образуется небольшая культя, которую легко погрузить кисетным швом. Мы много лет накладываем кисетный шов по А. А. Русанову (рис. 122).

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  5

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 5

Этот шов надежнее, его проще накладывать. Целесообразно наложить еще 3—4 узловых капроновых шва и к ним подвязать прядь сальника или прилежащий листок желудочно-ободочной связки. При большом диаметре двенадцатиперстной кишки и толстой стенке можно ушить культю обычным шмиденовским швом серо-серозными узловыми швами.
Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УЛК-60 или УЛК-40. Тогда аппарат накладывают вместо первого зажима Кохера. Механический шов погружают узловыми. Все серо-серозные швы мы накладываем, пользуясь тонкой монолитной капроновой нитью (диаметр нити 0,01—0,015 см).

Закончив обработку культи двенадцатиперстной кишки, хирурги ‘моют руки 2%-ным раствором хлорамина, высушивают салфетками и приступают к отсечению резецируемой части желудка и обработке его культи. Со стороны большой кривизны накладывают зажим Кохера на протяжении 6,5—7,0 см, направляя конец инструмента в сторону малой кривизны по линии пересечения. Для правильного и быстрого наложения зажима надо желудок перевести в обычное положение и несколько растянуть. Первый ассистент правой рукой фиксирует малую кривизну желудка, а левой — большую кривизну выше линии пересечения. Хирург левой рукой фиксирует и натягивает вниз и влево большую кривизну дистальнее линии пересечения, а правой накладывает зажим Кохера. Надо следить, чтобы было соответствие в положении стенок желудка и не образовывались складки.

Со стороны малой кривизны накладывают аппарат УКЛ-60 или УКЛ-40. Фиксируя левой рукой малую кривизну в определенном положении, хирург правой рукой заводит аппарат со стороны правого подреберья и устанавливает по линии пересечения так, чтобы конец аппарата зашел на 0,3—0,4 мм за конец зажима Кохера и плотно прилежал к его нижнему краю (рис. 123). В этом положении хирург фиксирует аппарат. В это время второй ассистент удерживает желудок зажимом Кохера и контролирует правильность положения аппарата УКЛ. Первый ассистент ставит аппарат в рабочее положение и прошивает желудок. Если хирург не располагает аппаратом УКЛ, можно избыток культи желудка пережать большим кохеровским зажимом, установив его в таком же положении, как и аппарат УКЛ.

Желудок отгораживают салфетками, на уходящую часть накладывают мягкий кишечный или желудочный жом (чтобы предотвратить вытекание частично сохранившегося содержимого) и подлежащую удалению часть желудка отсекают острым скальпелем, ведя его по самому краю аппарата УКЛ и в 3—4 мм от верхнего края зажима Кохера. Слизистую по линии среза обрабатывают антисептиком. Мы пользуемся 2%-ным раствором хлорамина и йодом.

Аппарат УКЛ снимают, механический шов погружают узловыми серозомышечными швами, начиная их в 1,5—2 см выше края культи желудка по малой кривизне. Для устранения угла по малой кривизне можно положить еще 3—4 шва (рис. 124). Если вместо аппарата УКЛ применен зажим Кохера, то поступают двояким способом: снимают зажим (предварительно наложив держалку на малую кривизну) и ушивают культю шмиденовским и серозомышечными швами или накладывают тотчас же под зажимом гемостатический (петлеобразный) шов, после чего зажим снимают и накладывают узловые серозомышечные швы.

Затем моют руки 2%-ным раствором хлорамина, закрывают культю желудка салфеткой, выводят в рану поперечную ободочную кишку, отыскивают начальный отдел тощей кишки, в бессосудистом участке рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки на протяжении 5—6 см и через образовавшееся отверстие проводят взятую петлю кишки в верхний этаж живота (предварительно пометив отводящий конец) и поперечную ободочную кишку погружают в брюшную полость. Приводящий конец кишки в 4—5 см от трейцевой связки (при необходимости длину приводящей петли можно несколько увеличить) подшивают узловыми швами к ушитой культе желудка, захватывая в шов обе стенки желудка. Шов продолжают затем на заднюю стенку желудка в 2 см от нижнего края зажима Кохера (рис.125).

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  6

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 6

Последний шов прошивают через большую кривизну желудка. Швы мы накладываем на расстоянии 0,6—0,7 см один от другого с захватыванием складок органа примерно на таком же протяжении. При ушивании избытка культи желудка часто пользуемся двойным серозо-мышечным швом (рис. 124).

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  7

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 7

Последующий этап операции не эстетичен. Отсечение стенки желудка под зажимом Кохера сопровождается кровотечением, что затрудняет и загрязняет операцию и, конечно, нервирует хирурга. Для устранения этих трудностей следует применять прием В. М. Воскресенского (1950), заимствованный им из экспериментальных работ И. П. Павлова,—перед пересечением желудка прошивать сосуды. Эта часть операции занимает несколько минут. Ассистент левой рукой за зажим Кохера держит культю желудка, уложенную на салфетку. Скальпелем в 2—3 мм от зажима рассекают серозную оболочку и частично мышечную до сосудов.

Затем узловыми швами из монолитного капрона прошивают слизистую оболочку вместе с сосудами, захватывая в каждый шов около 1 —1,5 см (рис. 125). Затем меняют положение желудка и аналогичное прошивание сосудов делают на задней стенке. Беря стенку желудка в складки, мы как бы при- сбариваем ее, что образует сходящиеся к анастомозу складки слизистой, в какой-то степени определяющие направление со-держимого желудка. Тщательно отгородив область будущего анастомоза салфетками и поддерживая желудок за иесрезанные нити, идущие от шва избытка культи, хирург отсекает участок желудка, находящийся в зажиме Кохера, и вскрывает просвет желудка. После перевязки сосудов этот момент операции идет бескровно.

Ассистент отсосом удаляет из желудка содержимое, которого бывает Мало, так как оно в Течение всей операции эвакуировалось наружу через зонд. В 1,5 см от линии шва’ между пинцетами вскрывают просвет подшитой кишки соответственно культе желудка. Края слизистой обрабатывают антисептической жидкостью и формируют анастомоз, сшивая непрерывным швом вначале внутренние, а затем непрерывным шмиденовским (или обычным через край) швом передние края анастомоза (рис.126).

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  9

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 9

Надо хорошо отработать наложение этого шва, чтобы он ложился равномерно, был хорошо (но не чрезмерно Туго) затянут и обеспечивал погружение слизистой. Облегчают правильное наложение этого шва два обстоятельства: надо оставлять для сшивания края желудка и кишки шириною не менее 1,2—1,5 см и начинать шов снизу. Такие края обеспечивают широкое
соприкосновение серозных оболочек и хорошую видимость их на всем протяжении анастомоза даже в области верхнего угла на стыке двух сшитых стенок желудка. Начало шва снизу облегчает формирование верхнего угла анастомоза—шов завершается внизу у свободной большой кривизны, где нет никаких затруднений при завершении формирования анастомоза.

Наложению шва на переднюю стенку анастомоза очень помогает прием, рекомендуемый А. А. Русановым. Сделав 2—3 стежка шмиденовского шва, вторым пальцем левой руки хирург надавливает на линию шва, слегка погружая ее в просвет, а правой рукой в этот момент затягивает шов. Это обеспечивает отличное погружение краев раны. Сразу по удалении пальца от линии шва надо обработать его 2%-ным раствором хлорамина. Затем накладывают узловые серозомышечные швы и все нити срезают (рис. 127). С 1973 года мы накладываем желудочно-кишечные анастомозы с использованием только узловых швов (для обоих рядов) из монолитной капроновой нити толщиной 0,015 см.

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  10

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 10

Тщательно просушивают брюшную полость марлевыми сал-фетками. В рану выводят поперечную ободочную кишку и редкими швами подшивают края окна ее брыжейки к культе желудка в 1—1,5 см от анастомоза. При высоких резекциях иногда приходится подшивать края раны брыжейки к кишке.

Перед ушиванием брюшной полости мы вводим в нее 150 мл 0,8%-ного раствора метилурацила, приготовленного на 0,25% – ном растворе новокаина с добавлением 200000 единиц пенициллина. Рану ушивают послойно наглухо. Мы пользуемся только капроновой нитью. Брюшину ушиваем непрерывной крученой нитью, а все остальные тканиузловыми швами из монолитной нити.
Последовательность резекции, ее объем и выполнение некоторых деталей зависят от особенности обнаруженных патологоанатомических изменений и анатомического строения органов и их связочного аппарата.

При язвах желудка, располагающихся высоко по малой кривизне и в кардиальном отделе, надо пользоваться предложением С. С. Юдина: удалять полностью малую кривизну, а по большой кривизне сохранять желудок па значительном протяжении (рис. 128). Этот вариант операции избавляет больных при высоких язвах желудка от тотальных и субтотальных удалений органа.

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  11

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 11

При кардиальных язвах целесообразно сохранять привратниковый отдел желудка. В таких случаях надо пересекать желудок в пилорическом отделе (в 4— 8 см от привратника), иссечь малую кривизну проксимальной части желудка по С. С. Юдину и анастомозйровать концы желудка между собой (рис. 129). Такая операция была нами выполнена нескольким больным при локализации язвы высоко на малой кривизне. Избыток культи со стороны малой кривизны (если позволяет локализация язвы) ушивают аппаратом УКЛ или по методике С. С. Юдина.

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  12

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 12

Кисетный желудок требует особой тщательности при освобождении от сращений двенадцатиперстной кишки и мобилизации желудка по малой -кривизне. Образование кисетного желудка чаще всего связано с рубцеванием большой язвы по малой кривизне. Иногда двенадцатиперстная кишка подтягивается вовлеченным в процесс и рубцующимся малым сальником. В таких случаях поднимается кверху и печеночно-дуоденальная связка. Об этом надо помнить, освобождая кишку от сращений и устраняя ее деформации и смещения.

Редкие язвы большой кривизны желудка в области дна представляют трудности для удаления, особенно если они пенетрируют в диафрагму. Нам пришлось оперировать больную и получить хороший результат после удаления дна желудка с частичной резекцией диафрагмы и левой доли печени. Ушивать рану желудка после отсечения дна хлопотливо; была использована методика рекомендованная С. С. Юдиным для ушивания малой кривизны.

Атипичные резекции приходится делать при пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу. Удобнее всего отсечь желудок по краям язвы, оставив ее на железе, ушить образовавшуюся рану желудка и далее продолжать резекцию обычным способом. Язву выскабливают острой ложечкой и закрывают складкой брюшины или прядью сальника. Пенетрация в печень требует аналогичной тактики. Иногда приходится делать краевую или клиновидную резекцию печени. Так же поступают при пенетрации в брюшную стенку или брыжейку. При желудочно-кишечных свищах производят частичное иссечение стенки кишки.

Затем свищ, оставшийся на желудке, зашивают узловыми швами, погружая его большими складками в стенку желудка. Рану кишки (тонкой или толстой) ушивают в поперечном направлении после завершения резекции желудка. Большие рубцовые изменения в кишке и инфильтраты иногда обосновывают целесообразность резекции ее на протяжении. Резекция выполняется по соответствующим правилам, о чем речь пойдет в специальном разделе.

Готовясь к резекции желудка и выполняя ее, хирург, даже при самом глубоком убеждении в преимуществах операции по Экку—Бильроту, не должен ставить принципиальной цели завершить операцию по этому способу и непременно с наложением анастомоза на короткой петле. Особенности анатбмичеекого строения органов, высокая резекция, а также сомнение в надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки могут явиться показанием к наложению анастомоза на длинной петле с межкишечным (брауновским) анастомозом. Хирург не должен во время операции попадать во власть технического выполнения операции. Надо учитывать все особенности анатомии, патологических изменений и ясно представлять последствия выполняемого вмешательства.

При язвах желудка, локализующихся по малой кривизне и в привратнике, хорошей культе двенадцатиперстной кишки и благоприятных анатомических условиях операцию можно выполнить по методу Пеана — Бильрота. Показанием к этой операции может послужить невозможность отыскания начальной части тощей кишки из-за множества сращений, как это было в одном наблюдении А. А. Русанова. Однако резекцию без выключения двенадцатиперстной кишки нежелательно делать при болезнях желчного пузыря и панкреатитах, а дуоденостаз (как функциональный, так и органический) должен рассматриваться как противопоказание к этой операции.

Операция по Пеану — Бильроту, так же как и резекция вторым способом, не представляет большого труда. Правда, ее некоторые хирурги относят к более сложным. Опасения несостоятельности анастомоза в области швов, когда-то побудившие Кохера предложить свою модификацию этого варианта операции, легко устранимы, а сложность наложения анастомоза преувеличена.

Вот некоторые детали техники, которые при тщательном выполнении снимают беспокойство за судьбу анастомоза. После мобилизации желудка двенадцатиперстную кишку пережимают зажимом Кохера тотчас ниже привратника и пересекают выше зажима. Желудок поднимают кверху, избыток культи ушивают аппаратом УКЛ не перпендикулярно малой кривизне, а под углом до края культи, предназначенной для наложения анастомоза и пережатой вторым зажимом Кохера (рис. 130).

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  13

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 13

Ширина не ушитой части культи должна соответствовать ширине культи двенадцатиперстной кишки. После отсечения резецируемой части желудка и прошивания избытка культи механический шов погружают одним или двумя рядами узловых швов так, чтобы сформировать новую малую кривизну, которая становится естественным продолжением малой кривизны желудка. Далее сближают задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, сшивают их узловыми швами (рис. 131)

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  14

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 14

снимают зажимы Кохера; отсекают или оставляют на месте передавленные края органов (в зависимости от длины внутреннего края кишки) и сшивают узловыми швами через все слои задние, а затем передние края анастомоза и завершают его формирование серозомышечными швами (рис. 132). Операцию заканчивают ушиванием окон в маглом сальнике и в желудочно-ободочной связке. Резекцию с наложением желудочно-дуоденального анастомоза можно закончить при высоких язвах малой кривизны, выполнив первую часть операции по С. С. Юдину. Нельзя обойти молчанием широко сейчас применяющиеся дренирующие операции с ваготомией. Конечно, заманчивы небольшие по объему операции, снижение летальности и очевидное приближение этих операций к консервативным методам,лечения. Звучат эти доводы как будто убедительно.

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997  15

Язвенная болезнь лечение . Русаков В.И. МЦПК 1997 15

Но кто может твердо сказать, к каким изменениям в организме приводят различные ваготомии, которые тоже не гарантируют от рецидивов и опасны тяжелыми осложнениями? Допустима ли стволовая ваготомия, которую в некоторых клиниках делают сотнями и тысячами? Кто доказал, что этиология и патогенез определяются только повышенной возбудимостью блуждающих нервов? Могут ли хирурги, увлекающиеся этими операциями, гарантировать точную селективную ваготомию при множестве вариантов ветвления этих нервов?

Мудрая природа «продумала» целесообразность каждой нервной веточки и наделила ее определенной функцией, нарушение которой приводит к видимой или скрытой патологии. По мнению И. П. Павлова, врачам при лечении больных надо идти вместе с природой. Ваготомия приводит к большим функциональным и трофическим изменениям в желудке и в других органах. Даже после селективной ваготомии хирурги вынуждены оставлять в желудке зонд и иногда много дней откачивать содержимое.

Сторонники ваготомии, защищая эту операцию, заявляют, что при резекции тоже производится пересечение нервов. Да, нервы действительно пересекаются, но только те ветви, которые идут к удаляемому из организма участку органа.
Еще.не найдено достаточно мотивированных доводов к планомерному, внедрению этих операций в клинике. Ориентировка по характеру желудочной секреции не представляется исчерпывающей. Разве импульсы в желудок идут только со стороны блуждающих нервов?

Следует привести некоторые наиболее существенные факты из литературы, не позволяющие безоговорочно принимать рациональность ваготомии. М. И. Певзнер (1963) писал, что «секреция желудка, кислотность желудочного содержимого сплошь и рядом меняются под влиянием центральной нервной системы, нашей психики, вследствие чрезмерной лабильности и слабости нейрогуморальных регуляторных механизмов».

Б. И. Фукс (1971), располагая большим опытом ваготомий и органосберегающих операций, отмечает, что вариабельность положения ветвей блуждающих нервов так велика, что возможность ошибок при выполнении операции остается вероятной; проксимальная ваготомия не претендует на решение проблемы, к теневым сторонам этого вмешательства относятся ахлоргидрия, нарушение компенсаторных механизмов, моторно-эвакуаторной функции, возможность сохранения высоких уровней секреции и связанных с ним рецидивов.

Рецидивы язвенной болезни возникают по разным авторам от 0,68% до 15—20% (Judd, 1971; Schreiber и соавт., 1972). Ваготомия далеко не безопасна и дает немало осложнений и плохих результатов. Kronborn (1971) сообщает, что стволовая ваготомия и дренирующие операции при язве двенадцатиперстной кишки дают выздоровление у 51,9% больных, у 21,4% развивается демпингдром и у 5,3%—рецидивы.

Berger и соавт. (1972) у 10% больных получили рецидив язвы, у 1—7% демпинг-синдром, у 30%—диарею. Keltai и соавт. (1971) у 7% больных получили плохие результаты. Wirth- Iin, Malt у 4,8% больных (из 1096) получили тяжелые осложнения: перфорация пищевода—2 (1 умер), кровотечение—3 (2 умерли), дисфагия—12, разрыв селезенки—30, эмпиэма плевры— 1, пневмоторакс—1, перикардит—1.В.М. Ситенко, А. А. Ку- рыгин пишут, что уменьшение летальности достигается ценой значительного увеличения рецидивов язвенной болезни. Stuart, Hoerr (1971) в связи с различными осложнениями ваготомии вынуждены были сделать резекцию желудка.

Schreiber (1972) после различных видов ваготомии имел летальность от 1 до 3%. Perrotin (1971), изучив литературу и подвергнув анализу свой клинический материал, показывает, что летальность после ваготомии с антрумэктомией колеблется от 1,3 до 2,7%; ваготомия вызывает стаз желудочного содержимого у 1,4—50% больных; частота демпинг-синдрома составляет после ваготомии с гемигастрэктомией 36,6 %, после ваготомии с антрумэктомией 29,9%, после ваготомии с пилоропластикой—27%. В. IT. Медведев и соавт. (1973) пришли к выводу, что гипертонус блуждающего нерва вызывает повышенную секрецию желудка лишь при нормальной или малоизмененной слизистой.

Не только стволовая, но и селективная ваготомия вызывает большие изменения в нервном аппарате органов желудочно-кишечного тракта. И, наконец, если бы язвенная болезнь была связана только с желудочной гиперсекрецией, то вопрос о лечении был бы решен консервативными методами, направленными на угнетение секреции, и лекарственной ваготомией. По-видимому, неудовлетворенность различными ваготомиями заставляет сторонников операции на нервной системе идти еще дальше. Так, Manrer, Randan (1971) для лечения язвенной болезни начали применять торакальную вагосимпатико-спланхникотомию.

Приведенные факты позволяют полностью согласиться с мнением Т. П. Макаренко (1973), который, убедительно показывая недостатки ваготомии в сочетании с дренирующими операциями (после ваготомии для нормализации эвакуаторно-моторной функции желудка необходимо от одного до шести с половиной месяцев, рецидивы язв возникают у 2—28% больных; операция может осложниться перфорацией пищевода, кровотечением, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, кардиоспазмом; неизвестны изменения в ядрах блуждающих нервов после ваготомии), делает вывод о том, что классическая операция в модификации Гофмейстера — Финстерера отвечает основным требованиям при оперативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и является лучшей.